Solicitud de Afiliación

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Complete el formulario a continuación y por favor remitir los siguientes documentos a nuestras oficinas:

Solicitud de admisión por escrito con su respectiva manifestación expresa de aceptar y cumplir los Estatutos, suscrita por el representante legal o mandatario debidamente autorizado para tal fin.
Copia de la cédula de identidad del (o de los) representante(s) legal(es)
Copia del Acta Constitutiva de la empresa y sus Estatutos (así como las modificaciones posteriores)
Copia del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente
Copia del Balance Financiero del último ejercicio ó la última Declaración de Impuestos Sobre La Renta
Patente de Industria y Comercio
Lista de los productos que comercializa, bajo formato pre-establecido por AVISA con copia de los respectivos registros sanitarios vigentes

Copia del registro de la compañía en el INSAI (Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral)
Copia de registro de productos ante el INSAI
Apellido y nombre del Asesor Técnico responsable ante el INSAI
Carta de representación de sus proveedores

Ingrese el Nombre de la Empresa

Razón Social

Representante

Dirección

Ciudad

Zona Postal

Teléfono

Fax

Correo Electrónico

Registro Mercantil:

N° de Registro:

Folio:

Protocolo:

Fecha de constitución de la empresa:

Capital Social:

Inscrito Bs.

Pagado Bs..

De este total:

% Capital Venezolano

% Capital Extranjero

Origen del capital extranjero (País):

Número de Trabajadores:

Total:

Ramo Veterinario:

Nº Registro de Información Fiscal (R.I.F.)

*Nº Registro de la Empresa en el M.A.T. (INSAI)

Patente de Industria y Comercio

Nombre de Compañías (nacionales y multinacionales) que representa y origen de ellas

Compañías

Origen

Compañía 1

Origen 1

Compañía 2

Origen 2

Compañía 3

Origen 3

Nombre y Apellido de las personas que representarán a su empresa con derecho a voto ante AVISA

1 - Nombre y Apellido

2 - Nombre y Apellido

3 - Nombre y Apellido

Técnico Responsable

Nombres:

Profesión:

Información Especial

Indique a continuación la escala que corresponde a sus ventas netas (en Dólares) del último ejercicio económico (Línea Veterinaria).

Indique el porcentaje de ventas que corresponde a los diferentes renglones de su Línea.

% Aves

% Bovinos

% Cerdos

% Otros

Fabricación

Fabricación Propia Fabricación por Terceros

Quien Fabrica:

Aceptar Condiciones

Acepto que:
1.- La Junta Directiva o persona designada por ella, podrá visitar nuestra Empresa si así lo desea.
2.- Al ser aceptada nuestra Empresa en AVISA, me comprometo a cancelar la Cuota de Admisión y el monto de la Cuota Trimestral asignado por la Junta Directiva, por adelantado, a la presentación de la Factura.

Representante Legal:

Cargo:

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