SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Complete el formulario a continuación y por favor remitir los siguientes documentos a nuestras oficinas:

Solicitud de admisión por escrito con su respectiva manifestación expresa de aceptar y cumplir los Estatutos, suscrita por el representante legal o mandatario debidamente autorizado para tal fin.
Copia de la cédula de identidad del (o de los) representante(s) legal(es)
Copia del Acta Constitutiva de la empresa y sus Estatutos (así como las modificaciones posteriores)
Copia del Registro de Información Fiscal (RIF) vigente
Copia del Balance Financiero del último ejercicio ó la última Declaración de Impuestos Sobre La Renta
Patente de Industria y Comercio
Lista de los productos que comercializa, bajo formato pre-establecido por AVISA con copia de los respectivos registros sanitarios vigentes
(Clic aquí para descargar plantilla de formato pre-establecido)
Copia del registro de la compañía en el INSAI (Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral)
Copia de registro de productos ante el INSAI
Apellido y nombre del Asesor Técnico responsable ante el INSAI
Carta de representación de sus proveedores

Nombre de la Empresa:
Razón Social:
Representante:
Dirección:
Ciudad:
Zona Postal:
Teléfonos:
Fax:
E-mail:

Registro Mercantil:	Nº: Folio: Protocolo:
Fecha Constitución de la Empresa:	(dd/mm/aaaa)
Capital Social:	Inscrito Bs.
	Pagado Bs..
De este total:	% Capital Venezolano
	% Capital Extranjero

Origen del capital extranjero (País):

Número de Trabajadores:	Total:
	Ramo Veterinario:


*Nº Registro de Información Fiscal (R.I.F.)
*Nº Registro de la Empresa en el M.A.T. (INSAI)
Patente de Industria y Comercio

Nombre de Compañías (nacionales y multinacionales) que representa y origen de ellas
Compañías	Origen





Nombre y Apellido de las personas que representarán a su empresa con derecho a voto ante AVISA

1.-
2.-
3.-

Técnico Responsable
Nombres:
Profesión:


Información Especial Indique a continuación la escala que corresponde a sus ventas netas (en Dólares) del último ejercicio económico (Línea Veterinaria).
De 0 a 200 millonesDe 201 a 400 millonesDe 401 a 800 millonesMás de 800 millones

Indique el porcentaje de ventas que corresponde a los diferentes renglones de su Línea.
% Bovinos % Aves % Cerdos % Otros

Fabricación PropiaFabricación por Terceros

Quien Fabrica:

RepresentaciónDistribución

Acepto que; 1.- La Junta Directiva o persona designada por ella, podrá visitar nuestra Empresa si así lo desea. 2.- Al ser aceptada nuestra Empresa en AVISA, me comprometo a cancelar la Cuota de Admisión y el monto de la Cuota Trimestral asignado por la Junta Directiva, por adelantado, a la presentación de la Factura.

Representante Legal:
Cargo: